Institución: Es el nombre de la institución de salud que solicita autorización para utilizar el emblema de la misión médica.
Pública/Privada: Marcar, según corresponda a la naturaleza jurídica de la institución que solicita autorización para utilizar el emblema de la misión médica.
Municipio/Departamento: Es el lugar en el cual está ubicada la institución solicitante.
Perfil institucional: Corresponde al tipo de actividades que desarrolla la institución solicitante.
Asistencial: Si la institución hace labor de asistencia en salud a personas.
Traslado: Si la institución hace traslado de pacientes.
Promoción y prevención: Si la institución lleva a cabo labores de promoción de salud y prevención de enfermedades a la comunidad.
Otro: Si la institución lleva a cabo otra labor de salud a las personas.
Nombre del representante legal: Corresponde al nombre completo del representante legal de la
institución que solicita utilizar el emblema de la misión médica.
Cargo: Es el cargo que ocupa el representante legal en la institución solicitante.
Telefono: Es el numero de teléfono del representante legal.
Número de documento: Es el numero de documento de identificación del representante legal.
Vehículos: Corresponde a la información de los vehículos que la institución solicitante desea
señalizar con el emblema de la misión médica, registrando: marca, modelo, año, placas. Se debe
marcar si el vehículo es una ambulancia o anotar en —Otro— si tiene un uso diferente al de
ambulancia.
Descripción otros medios de transporte: Se refiere a aquellos medios de transporte terrestre,
aéreo, fluvial y marítimos destinados exclusivamente al transporte de heridos o enfermos, del
personal sanitario y del equipo o material sanitario como embarcaciones, aeronaves y otros que la
institución desea señalizar con el emblema de la misión médica. Se recomienda anotar el tipo,
marca, modelo o cualquier dato que permita su identificación.
Instalaciones: Se refiere a las unidades sanitarias que la institución desea señalizar con el
emblema de la misión médica. Descripción: Corresponde al tipo y nombre de la edificación:
hospital, clínica, centro de salud, etc. Ubicación: Se refiere a la dirección de la edificación.
Personal sanitario: Son todas las personas profesionales de la salud y otras disciplinas, con
vinculación laboral o civil, que ejercen funciones sanitarias en el marco de la misión humanitaria, en
situaciones o zonas de conflicto armado u otras situaciones de violencia que afecten la seguridad
pública, desastres naturales y otras calamidades a las cuales la institución está solicitando
autorización para que porten el emblema de la misión médica.
Nombre: nombre completo (nombres y apellidos). Documento de identidad: número de la cédula
de ciudadanía, pasaporte o cédula de extranjería. Profesión: es la profesión u oficio que
desempeña cada persona al interior de la institución solicitante. Cargo: es el cargo que ocupan en
la institución solicitante. Tipo de contratación: es el tipo de contratación (de planta o de contrato)
por la cual están vinculadas a la institución solicitante. Fecha terminación: es la fecha en la cual
termina la vinculación laboral con la institución: día, mes y año.
Autorización del uso del emblema: Es un espacio para uso exclusivo de la entidad facultada para
autorizar o no el uso del emblema de la misión médica.
Autorizado: Sí. Corresponde a la decisión afirmativa de autorización del uso del emblema de la
misión médica a la institución solicitante. No. Corresponde a la decisión negativa de autorización
del uso del emblema de la misión médica a la institución solicitante.
Ente que autoriza: Corresponde a la entidad facultada para autorizar o no el uso del emblema de
la misión médica.
Nombre del responsable: Corresponde al nombre completo (nombres y apellidos) de la persona
responsable en la entidad facultada para autorizar o no el uso del emblema de la misión médica.
Cargo: Es el cargo que ocupa la persona responsable que firma la autorización.
Fecha de autorización: Es el día a partir del cual se autoriza el uso del emblema de la misión
médica a la institución que lo ha solicitado, día, mes y año.
Vigente hasta: Es la fecha hasta la cual se autoriza el uso del emblema de la misión médica a la
institución que lo ha solicitado, DD: día, MM: mes, AA: año.
Firma: Corresponde a la firma de la persona responsable en la entidad facultada para autorizar o
no el uso del emblema de la misión médica.